La reforma a la salud vuelve a la primera página a raíz de la carta que le hicieron llegar las EPS al ministro de salud, aún antes de que una cámara de representantes inoperante siquiera haya comenzado el segundo debate al proyecto de ley que pasó raspando el primer debate en comisión.
Las EPS no curan, las EPS facturan decía la soberbia Carolina Corcho. En una muy extensa entrevista con la revista Cambio, el presidente Petro explicó porque dice que las EPS se van a quebrar solas, habló de un efecto dominó. Claro que tiene razón Petro si al sistema no se le hace una reforma estructural, colapsa y el colapso se dará en la forma de la quiebra de una EPS tras otra.
El debate ha llegado a un nivel de polarización que para nada abre espacios para buscar consensos y este pechito cree que la culpable sigue siendo Carolina Corcho, con nombre propio.
La verdad, el sistema de salud colombiano no es intrínsecamente el mejor ni el peor, es bueno para muchos y malo muy malo para muchos otros.
Por donde se le mire, el sistema de salud colombiano requiere, con urgencia, una reforma, de eso no hay duda.
Colombia escogió, en 1993, con la promulgación de la ley 100 un sistema de aseguramiento en salud en el que el Estado y los particulares concurren en el financiamiento de la prestación de los servicios y en la prestación misma de los servicios. El Sistema General de Seguridad Social en Salud tiene dos tipos de instituciones fundamentales: las EPS y las IPS. Las Empresas Promotoras de Salud (EPS) son las responsables de la afiliación, el registro de los afiliados y el recaudo de sus cotizaciones, y deben garantizar la prestación de los servicios previstos en el Plan Obligatorio de Salud (POS). Las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) son aquellas instituciones que prestan servicios de salud, es decir desde los Centros de Salud, hospitales públicos, hospitales universitarios y las clínicas privadas. El sistema se financia mediante los aportes de los cotizantes al régimen contributivo que son todas las personas que tienen un empleo formal y con aportes adicionales del Estado. El sistema de salud colombiano es pues, mixto, tanto en la gestión de los recursos como en la prestación de los servicios. Cuando se creó el sistema, los cálculos iniciales planteaban que los aportes de los cotizantes cubrirían el 60% del gasto total en salud y el estado debería concurrir con el 40% mediante la Unidad de Pago por Capitación que es la prima del seguro en el Sistema General de Seguridad en Salud. El modelo se basa en un concepto que puede ser tachado de neoliberal, según el cual los “privados” son más eficientes en la gestión de los recursos y en la prestación de los servicios. Otros sistemas están basados en la premisa fundamental de que la salud es un servicio público y no debe ser un negocio, de ahí la temible y famosa frase de que blanden los defensores de la estatización, “la salud es un derecho, no un negocio”.
Esa era la idea. Pero no. En Colombia el sistema nació con un error de diseño y luego le dio cáncer.
El error de diseño reside en que el “equilibrio” financiero del sistema supone, para el régimen contributivo, que las cuotas moderadoras, es decir los aportes de los cotizantes cubrirían el 60% de los costos y el restante 40% sería cubierto por la Unidad de Pago por Capitación que es el aporte del Estado al sistema, es decir la prima de seguro del sistema. Pero, resulta que no. En Colombia quienes cotizan al sistema son una proporción mucho menor de lo esperado por quienes diseñaron el sistema porque la mayoría del empleo es informal. Súmele a eso que un gran número de “empleadores” sobre todo en empresas pequeñas, familiares y agropecuarias, no cotizan sobre el salario real de sus empleados sino sobre el salario mínimo. Es decir, el valor de la UPC debería cubrir mucho más que el 40% de la estimación del diseño inicial.
Súmele al desequilibrio estructural el cáncer de la corrupción. EPS de todo pelambre, pequeñas, medianas y enormes, delincuentes de la talla de Carlos Palacino, o gamonales regionales, le robaron miles de millones de pesos al sistema, al estado y a los aportantes. Y si, como dice el presidente Petro, las quiebras de esas empresas criminales ha tenido un efecto dominó sobre otras y se van quebrando.
Así no hay sistema que resista. La reforma es pues urgente. Y se presenta una discusión que es fundamentalmente ideológica. La izquierda siempre ha desconfiado del sector privado. Para los militantes radicales como la exministra Carolina Corcho, las EPS son una aberración pues son empresas privadas que se lucran de la administración de recursos del Estado. Los demás “pensadores y analistas” consideran que el Estado es excesivamente incompetente para estar en capacidad de administrar los recursos del sistema y que las EPS son absolutamente indispensables.
Antes de 1993 el sistema estatal de seguridad social había hecho crisis y la ley 100 se expidió para corregir las falencias de un sistema fundamentalmente estatal.
Resulta un poco preocupante, por no decir lamentable, que estemos regresando a una discusión que se creía superada. Aclaro, la discusión es válida. Lo que no me cuadra es que se pretenda desmontar un sistema que ha funcionado relativamente bien, con sobresaltos por el error de diseño al que me he referido y por la corrupción, para reemplazarlo por un sistema totalmente diferente bajo la premisa de que va a funcionar mejor porque es estatal.
El peor error que puede cometer un tomador de decisiones es tratar de resolver el problema incorrecto, y eso es lo que nos está pasando en Colombia.
Los usuarios de los sistemas de salud demandan servicios cada vez más sofisticados y complejos. Como resultado, indicadores como las tasas mortalidad materna, de mortalidad general y la esperanza de vida al nacer, han mejorado ostensiblemente en los últimos cincuenta años. Y, claro está, los sistemas de salud, sea cual fuere su estructura, ven un aumento sustancial en el costo de atender a los beneficiarios – les dicen pacientes, yo preferiría clientes.
El sistema estatal por excelencia es el Servicio Nacional de Salud (NHS por sus siglas en inglés), que es conglomerado de los servicios de salud estatales de Inglaterra, Escocia, Gales e Irlanda del Norte. El Reino Unido dedica el 10.2 % del PIB que asciende a 3,02 Trillones de dólares a financiar el NHS para atender una población de 67 millones. Sin embargo, el NHS atraviesa en estos tiempos una crisis de proporciones preocupantes.
Un informe de CNN titula: “El NHS del Reino Unido, era idolatrado. Ahora la peor crisis de su existencia es el combustible para el crecimiento de los servicios privados de salud”.
El informe relata que: “Al final de noviembre de 2020, 7.2 millones de clientes, sólo en Inglaterra, estaban en lista de espera para procedimientos médicos no urgentes, es decir para tratamientos electivos. Estos incluyen exámenes diagnósticos, cirugías como reemplazo de cadera o de rodilla, pero también cirugía de corazón, tratamientos de cáncer y neurocirugía. Más de la mitad de los clientes en esas listas de espera habían estado esperando hasta 18 semanas y cerca de 400,000 pacientes llevaban esperando más de un año”.
¿Qué dirán los defensores de los sistemas estatales?
Colombia dedica el 6,14% del PIB, que es de algo más de 360 billones de dólares, una décima parte de lo que invierte el Reino Unido para atender una población de 50 millones de habitantes. En términos internacionales el sistema de salud colombiano está desfinanciado. El hueco es grande. Como resultado, los beneficiarios del régimen contributivo y sobre todo los que nos podemos permitir una medicina prepagada o de un seguro de salud, tenemos acceso a servicios oportunos y de calidad, pero quienes viven en regiones apartadas y quienes dependen del régimen subsidiado la pueden pasar tal mal como los pacientes ingleses, o peor.
La solución no la vamos a encontrar discutiendo si las EPS son buenas o malas, si hay que acabarlas o no, si el sistema debe ser estatal, mixto o privado. La solución está en otra parte. Es necesario repensar la salud pública en Colombia y hacer una reforma que fortalezca lo bueno y elimine las inequidades y falencias, pero sobre todo hay que ponerle coto a la politización y a la corrupción que se carcomen el Sistema Nacional de Seguridad Social en Salud.
Recodemos que el Estado financia los servicios que presta con los aportes de quienes pueden y deben aportar, pagando una cotización a un sistema de aseguramiento y pagando los impuestos con los que el Estado concurre a la financiación del sistema. Con o sin EPS la plata es una sola y se le paga a la EPS o al Estado, da lo mismo. Ahí no está el problema, el problema radica en como se gasta esa plata y en como se hace para que alcance.
Por: Juan Manuel Urrutia
Twitter: @Juanmaurrutiav1
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